2026 본인부담상한제 환급금
신청·조회와 지급일

2026년에는 226만 명에게 3조 760억 원이 지급됩니다

보건복지부와 국민건강보험공단은 2025년 진료 건에 대한 개인별 상한액을 확정하고 2026년 8월 31일부터 초과금 지급 절차를 시작했습니다. 확정 대상자는 226만 2,605명이며 전체 지급액은 3조 760억 원입니다. 단순 평균은 1인당 약 136만 원이지만, 실제 개인별 금액은 소득분위와 건강보험 적용 본인부담금 총액에 따라 크게 달라집니다.

이번 자동지급 대상은 확정 지급대상자 가운데 지급동의계좌를 등록한 131만 2,819명입니다. 사전 등록 계좌가 없는 사람은 전자문서나 우편으로 안내문을 받은 뒤 신청해야 합니다. 안내문은 올해부터 네이버, KT PASS 앱, 카카오톡 순으로 전자문서를 우선 발송하고, 전자문서를 사용하지 않거나 열람하지 않으면 우편으로 보냅니다.

본인부담상한제는 병원비 전체 환급제도가 아닙니다

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 한 해 동안 환자가 부담한 건강보험 적용 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과액을 공단이 부담하는 제도입니다. 여기서 기준이 되는 것은 병원·약국에 실제 결제한 총액이 아니라 상한제 계산에 포함되는 법정 본인부담금입니다.

예를 들어 2025년의 인정 본인부담금이 500만 원이고, 소득분위에 따른 개인별 상한액이 170만 원이라면 단순 계산상 330만 원이 초과금입니다. 그러나 동일 의료비에 대해 사전급여를 이미 적용받았거나 다른 의료비 지원과 중복된 금액, 상한제 제외 항목이 포함되어 있다면 실제 사후환급금은 달라질 수 있습니다.

가족 전체 병원비를 합산한 뒤 가구 상한액을 적용하는 방식도 아닙니다. 본인부담상한액은 진료받은 사람별로 계산합니다. 배우자와 자녀가 각각 많은 의료비를 지출했다면 사람마다 본인의 소득분위 적용 기준과 인정 본인부담금을 따로 심사합니다.

2025년 진료분 상한액은 89만 원부터 1,074만 원입니다

2026년에 돌려받는 금액은 2025년 진료비를 정산한 것이므로 2025년도 상한액을 적용합니다. 일반적인 경우 소득 1분위 89만 원에서 소득 10분위 826만 원까지이며, 요양병원에 120일을 초과해 입원했다면 141만 원에서 1,074만 원까지 별도 기준이 적용됩니다.

소득분위는 단순 연봉만으로 직접 선택하는 것이 아니라 건강보험료 자료를 기준으로 공단이 정합니다. 직장가입자와 지역가입자는 기준보험료 구간이 다르며, 피부양자는 자신이 속한 가입자 세대의 보험료 자료 등이 반영됩니다. 연중 자격 변동이나 직장·지역가입자 전환이 있었다면 월별 보험료를 바탕으로 판단하므로 인터넷의 단순 연봉표와 결과가 다를 수 있습니다.

올해 병원비인 2026년 진료분은 내년 정산 때 2026년도 상한액을 적용합니다. 2026년 상한액은 일반 기준 90만~843만 원, 요양병원 120일 초과 입원 기준 143만~1,096만 원입니다. 현재 신청 중인 2025년 진료분에 이 숫자를 대입하면 안 됩니다.

비급여·선별급여·임플란트 등은 계산에서 제외됩니다

실제 영수증 합계와 공단이 계산한 인정 본인부담금이 다른 가장 흔한 이유는 제외 항목입니다. 건강보험이 적용되지 않은 비급여 진료비는 원칙적으로 상한제에 포함되지 않습니다. 건강보험이 일부 적용되더라도 제도상 제외하도록 정한 선별급여, 전액본인부담금, 2·3인실 상급병실 입원료, 추나요법과 임플란트의 본인일부부담금 등도 제외됩니다.

보험료 체납 후 진료한 금액, 고의 또는 중대한 과실로 발생한 사고의 진료비, 제3자의 행위로 인한 진료비도 지급 과정에서 달리 처리될 수 있습니다. 병원 착오 청구나 국가·지방자치단체의 의료비 지원과 중복된 사실이 나중에 확인되면 이미 받은 초과금의 전부 또는 일부가 환수될 수 있습니다.

따라서 ‘한 해 병원비로 1,000만 원을 썼는데 환급금이 적다’는 상황에서는 총 결제액보다 진료비 영수증과 세부내역서의 급여 본인부담금, 비급여 금액을 나눠 보는 것이 먼저입니다. 실손보험금 수령 여부도 별도로 정리해 두면 이후 보험사 정산 문의에 대응하기 쉽습니다.

사전급여와 사후환급은 돈을 받는 방식이 다릅니다

본인부담상한제는 병원에서 더 이상 받지 않는 사전급여와, 다음 해 소득분위 확정 후 공단이 개인에게 돌려주는 사후급여로 나뉩니다. 두 방식은 같은 의료비에 중복 적용되지 않습니다.

• 사전급여같은 요양기관에서 2025년 한 해 낸 본인일부부담금이 최고 상한액 826만 원을 넘으면 병원이 초과분을 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구합니다.
• 개인별 상한액 결정 전 사후급여여러 의료기관의 누적 본인부담금이 2025년 최고 상한액 1,074만 원을 넘으면 공단이 초과액을 계산해 지급할 수 있습니다.
• 개인별 상한액 결정 후 사후환급다음 해 8월경 소득분위별 개인 상한액을 확정한 뒤 이미 지급·적용한 금액을 제외하고 최종 초과금을 지급합니다.

같은 병원에서 이미 사전급여 혜택을 받았다면 안내문의 최종 환급액이 총 초과액보다 작아 보일 수 있습니다. 이는 일부 금액을 환자에게 입금하는 대신 병원이 공단에서 직접 받았기 때문입니다. 결정통지서에서 사전급여 적용액과 사후환급액을 구분해 확인해야 합니다.

공단 누리집과 건강보험25시에서 조회·신청할 수 있습니다

지급대상자는 국민건강보험공단 누리집, 건강보험25시 모바일 앱, 전화, 팩스, 우편 또는 지사 방문 중 편한 방법으로 신청할 수 있습니다. 온라인 신청은 공단 누리집 로그인 후 환급금 조회·신청 또는 미지급금 통합조회 관련 메뉴에서 본인부담상한액 초과금을 선택하는 방식입니다. 메뉴 이름은 개편에 따라 조금 달라질 수 있으므로 사이트 검색창에 ‘본인부담상한액 초과금’을 입력하는 방법도 편리합니다.

1. 1. 공식 누리집 접속주소가 nhis.or.kr인지 확인하고 공동·금융인증서 또는 간편인증으로 로그인합니다.
2. 2. 환급금 조회민원서비스에서 환급금 조회·신청 또는 미지급금 통합조회 메뉴를 찾습니다.
3. 3. 대상 내역 선택진료연도 2025년, 본인부담상한액 초과금, 지급 결정액을 확인합니다.
4. 4. 본인 계좌 입력진료받은 사람 본인 명의의 입금 가능한 계좌를 입력합니다.
5. 5. 지급동의 확인향후 자동지급을 원하면 지급동의계좌 등록 항목과 동의 범위를 확인합니다.
6. 6. 신청 결과 저장접수번호와 신청일, 계좌 끝자리를 캡처하거나 메모해 둡니다.

모바일에서는 기존 ‘The건강보험’ 앱이 2026년 7월부터 건강보험25시로 전면 개편되었으므로 앱 이름을 확인해야 합니다. 문자나 메신저로 받은 링크가 의심되면 링크를 바로 누르지 말고 공식 앱을 직접 실행하거나 공단 누리집 주소를 입력해 조회하는 것이 안전합니다.

지급동의계좌 등록자는 9월 2일부터 자동지급됩니다

지급동의계좌는 본인부담상한액 초과금이 발생할 때마다 별도 신청하지 않고 등록 계좌로 지급받도록 동의한 계좌입니다. 2025년 진료분 확정 대상자 가운데 58%가 지급동의계좌를 등록해 2026년 9월 2일부터 순차적으로 자동 입금됩니다.

안내문을 받은 사람이 이번에 신청하면서 신청서의 지급동의계좌 항목에 체크해 제출하면 이후 초과금 발생 시 자동지급을 받을 수 있습니다. 현재 환급금이 발생하지 않은 사람도 본인 명의 계좌를 고객센터를 통해 미리 등록할 수 있습니다.

• 자동지급 전 확인등록 계좌가 해지·정지되지 않았는지, 예금주가 진료받은 본인과 같은지 확인합니다.
• 계좌 변경 시기존 지급동의계좌가 남아 있지 않도록 공단에 변경 또는 해지 절차를 문의합니다.
• 압류방지 필요 시일반 계좌와 처리 방식이 다를 수 있으므로 지급 신청 전에 공단 지사와 상담합니다.
• 입금 지연 시9월 2일 당일 전원 입금이 아니라 순차 지급이므로 공단 조회 화면의 지급상태를 먼저 봅니다.

자동지급 안내를 받았는데 입금이 보이지 않는다면 같은 날 반복 신청하기보다 계좌 유효성, 체납 여부, 지급상태를 확인해야 합니다. 특히 2026년 10월 8일 이후에는 국민건강보험법 개정 규정에 따라 보험료나 법에 따른 징수금 체납액이 있을 경우 그 금액을 공제하고 지급할 수 있습니다.

가족 대신 신청할 때는 본인 명의 원칙부터 확인합니다

환급금은 가족의 의료비를 결제한 사람이 아니라 실제 진료받은 사람에게 귀속됩니다. 자녀가 부모님의 병원비를 카드로 결제했더라도 부모님의 초과금은 원칙적으로 부모님 본인 명의 계좌로 신청해야 합니다.

치매, 의식불명, 장기입원처럼 본인이 직접 신청하거나 본인 계좌를 이용하기 어려운 불가피한 상황에서는 가족 또는 다른 사람의 계좌로 지급을 신청할 수 있습니다. 이 경우 진단서, 가족관계증명서, 위임장, 신분증 등 상황에 맞는 증빙을 추가로 요구할 수 있으므로 서류를 임의로 준비하기보다 관할 공단 지사에 먼저 확인하는 것이 좋습니다.

대상자가 사망한 경우에는 일반적인 가족 대리신청과 달리 상속 관계 확인이 필요합니다. 공동상속인이 여러 명이면 대표상속인 지정이나 동의서가 요구될 수 있으므로 온라인에서 계좌만 입력하려 하지 말고 공단 지사에 대상자 성명과 지급내역을 확인한 후 안내받은 서류를 준비해야 합니다.

환급금이 없거나 예상보다 적을 때 확인할 순서

병원비를 많이 냈는데 조회 결과가 없거나 환급액이 예상보다 적다면 단순 누락으로 단정하지 않는 것이 좋습니다. 총 병원비와 인정 본인부담금의 차이, 개인별 상한액, 사전급여, 다른 지원금 순으로 확인하면 원인을 좁힐 수 있습니다.

1. 1. 진료연도 확인이번 정산은 2025년 1월 1일~12월 31일 진료분입니다. 2026년 진료비는 포함되지 않습니다.
2. 2. 사람별 조회가구 합산이 아니므로 병원 진료를 받은 본인 계정과 자격을 기준으로 조회합니다.
3. 3. 급여·비급여 구분진료비 영수증에서 급여 본인부담금과 비급여·전액본인부담을 나눕니다.
4. 4. 소득분위 확인공단이 적용한 상한액이 일반 또는 요양병원 120일 초과 기준 중 무엇인지 확인합니다.
5. 5. 사전급여 확인병원이 공단에 직접 청구해 이미 환자가 부담하지 않은 초과금이 있는지 봅니다.
6. 6. 중복지원·체납 확인다른 의료비 지원이나 건강보험료·징수금 체납에 따른 조정 여부를 확인합니다.

병원의 진료비 청구가 늦게 반영되거나 정정된 경우 지급 결정 시점이 달라질 수 있습니다. 공단 조회 화면의 금액만으로 해결되지 않으면 진료비 영수증과 결정통지서를 준비해 1577-1000 또는 관할 지사에 산정내역을 문의하는 편이 빠릅니다.

실제 안내문을 받았다면 금액보다 명의부터 보세요

가족 중 병원 이용이 많았던 사람이 있으면 안내문을 보는 순간 환급액부터 확인하기 쉽습니다. 하지만 실제 신청에서 가장 자주 막히는 부분은 ‘누가 진료받았는지’와 ‘누구 명의 계좌를 넣는지’입니다. 부모 병원비를 자녀가 냈더라도 환급 대상과 계좌 원칙은 부모를 기준으로 합니다.

전자문서가 왔을 때도 메신저의 금액만 보고 계좌를 입력하지 말고 공단 앱이나 누리집에 직접 로그인해 같은 지급내역이 조회되는지 확인하는 편이 안전합니다. 신청을 마친 뒤에는 접수일과 계좌 끝자리를 저장하고, 자동지급 대상이면 입금일이 순차적이라는 점을 감안해 지급상태를 먼저 확인하세요.

또한 ‘평균 136만 원 환급’이라는 보도자료의 숫자를 개인 예상액으로 받아들이지 않아야 합니다. 어떤 사람은 상한액을 조금 넘겨 소액을 받고, 중증질환으로 장기간 치료한 사람은 더 큰 금액을 받을 수 있습니다. 본인에게 중요한 숫자는 평균액이 아니라 공단이 확정한 개인별 상한액과 인정 본인부담금입니다.

신청 전 마지막 체크리스트

• 대상연도2025년 1월 1일~12월 31일 진료분인지 확인
• 지급방식지급동의계좌 등록자는 9월 2일부터 순차 자동지급
• 상한액소득분위·요양병원 120일 초과 여부에 따라 89만~1,074만 원
• 제외항목비급여·선별급여·전액본인부담·일부 상급병실료 등 제외
• 계좌명의원칙적으로 진료받은 사람 본인 명의 계좌
• 신청경로공단 누리집·건강보험25시·1577-1000·팩스·우편·지사 방문
• 자료보관신청 접수번호와 결정통지서, 실제 입금내역 보관